Anmeldung

Hier können Sie Ihr Kind zur Behandlung bei uns anmelden.

1. Angaben zum Kind

Nachname des Kindes *

Vorname des Kindes *

Geburtsdatum des Kindes *

Hausarzt *

Krankenkasse *

Genauer Grund der Anmeldung *

2. Kontakt & Anmelder

E-Mail *

Telefon (optional)

Mobiltelefon *

Anmelder *

3. Vorbehandlung

Ist Ihr Kind bereits in sozialpsychiatrischer oder sozialpädiatrischer Behandlung? *

Nein Ja

Wenn ja, wo?

z.B. andere KJP-Praxen, Familienzentrum Nord, Zentrum für Kindesentwicklung Dr. Flehmig GmbH, Werner-Otto-Institut

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